Intakeformulier
Gegevens van de persoon
voor wie u dit formulier invult
Naam
Geslacht
Man
Vrouw
Geboortedatum + plaats
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
januari
februari
maart
april
mei
juni
juli
augustus
september
oktober
november
december
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
1919
1918
1917
1916
1915
1914
1913
1912
1911
1910
1909
1908
1907
1906
1905
1904
1903
1902
1901
1900
Datum en plaats van overlijden
Deze persoon is nog in leven
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
januari
februari
maart
april
mei
juni
juli
augustus
september
oktober
november
december
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
1919
1918
1917
1916
1915
1914
1913
1912
1911
1910
1909
1908
1907
1906
1905
1904
1903
1902
1901
1900
BSN
Burgerlijke staat
Ongehuwd
Gehuwd
Geregistreerd partner
Weduw
Uit elkaar
Samenwonend
Aantal kinderen
Adres van overlijden
Laatste woonadres
Hetzelfde als adres van overlijden
Bijzonderheden
Is de arts reeds geweest?
Ja
Nee
Heeft de arts de overlijdenspapieren gereed?
Ja
Nee
Heeft de
overledene
een uitvaartverzekering?
Ja
Nee
Welke maatschappij?
Polisnummer (indien bekend)
Heeft de
overledene
een pacemaker / icd?
Een ICD is een apparaatje onder de huid dat ingrijpt bij gevaarlijke hartritmestoornissen.
Ja
Nee
Is de
overledene
recent behandeld met radionucliden?
Heeft de
overledene
in de afgelopen twee jaar een behandeling met Jodium therapie 1 -131 voor schildklieraandoeningen en Jodium therapie 1 -125 voor met name prostaataandoeningen ondergaan, dan moet dit aan ons worden doorgegeven.
Ja
Nee
Postuur overledene
Ligt de kleding van de overledene klaar bij de overledene?
Ja
Nee
Wie zijn er op dit moment aanwezig bij de overledene?
Opdrachtgever
Naam
Relatie tot de
overledene
Telefoon
E-mailadres
Woonadres
Geboortedatum
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
januari
februari
maart
april
mei
juni
juli
augustus
september
oktober
november
december
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
1919
1918
1917
1916
1915
1914
1913
1912
1911
1910
1909
1908
1907
1906
1905
1904
1903
1902
1901
1900
Wanneer wilt u de uitvaart bespreken?
Ander contactpersoon
Naam
Relatie tot de
overledene
Telefoon
Over de gewenste uitvaart
Wenst u een begrafenis of crematie
Begrafenis
Crematie
Wilt u de
overledene
nog bezoeken voor de uitvaart?
Ja
Nee
Wilt u rouwkaarten?
Ja
Nee
Ik ga akkoord met het inzenden van de gegevens voor het melden van overlijden en ga akkoord met de
algemene voorwaarden
Ik geef toestemming aan Amstel uitvaarten de uitvaart te verzorgen en ga akkoord met de kosten
